Hace 23 días ocurrió el accidente del vuelo de Asiana en el aeropuerto de San Francisco, las primeras investigaciones demuestran que hubo fallo del piloto en su aproximación visual. También se sabe que ese día el sistema ILS (Instrumental Landing System) de esa pista no funcionaba en ese momento por mantenimiento programado y anunciado. Este instrumento es de gran ayuda a los aterrizajes ya que indica (y dispara alarmas) si el avión se encuentra fuera de la dirección y pendiente adecuada (glide slope) para el aterrizaje, incluso sirven para que el avión aterrice automáticamente sin intervención manual. Sin embargo, los pilotos están capacitados para aterrizar sólo en aproximación visual (i.e. sin ayuda de este instrumental) cuando se dan las condiciones climáticas adecuadas (como era el caso).
La prensa norteamericana e internacional fue muy prudente, no se dedicó a buscar un único culpable a quién linchar públicamente como está pasando en España por el accidente del Alvia de Santiago. Podrían haber acusado al piloto, o podrían haber acusado a la administración y al aeropuerto de ser los culpables por no tener en funcionamiento un sistema tan básico (y antiguo, su primer uso data de 1938) como el ILS. Sólo imaginad qué hubiese pasado si el accidente de Asiana hubiese ocurrido en España. O peor, que hubiese ocurrido en algún pequeño aeropuerto español sin ILS (ahora mismo estoy en Santiago del Estero, Argentina, llegué en avión, su aeropuerto no tiene sistema ILS, nunca me preocupó, los pilotos están formados para aterrizar aquí sin su ayuda).
Algo similar pasó con el accidente de Spanair en Barajas. Hubo acusaciones de todo tipo, se culpó al piloto, a la empresa, a AENA, y finalmente al técnico. Pero la realidad es que fueron una desafortunada y larga cadena de errores en un sistema muy complejo: de problemas de diseño del MD, de un error de un relé, de un técnico que deshabilita alarmas básicas, y pilotos que no repasan toda la checklist antes del despegue por interrrupciones de comunicación, por lo que intentaron despegar sin los flaps desplegados sin alarma que les avisara.
La aviación, como el ferrocarril, es un sistema de transporte muy seguro y a la vez muy complejo (sociales y de ingeniería). Cuando ocurre un accidente nunca hay un único culpable, ni siquiera cuando parece obvio. A veces, como parece ser el caso de Asiana, el culpable parece obvio, el piloto, pero suelen encontrarse otros motivos que ayudaron a que se produzca: fallos en la formación, en el entrenamiento, en un disciplina demasiado estricta, problemas psicológicos, sobre carga de trabajo, problemas de comunicación, etc.
Con el incremento de la automatización de los sistemas se están conociendo otros factores humanos, por ejemplo, la excesiva dependencia en los sistemas electrónicos, al punto de que los pilotos o conductores pierden hasta las habilidades básicas de poder volar un avión que está en perfecto estado para hacerlo. Esto lo saben bien los fabricantes de aviones, especialmente Airbus, y una de las posibles causas en el vuelo Air France 447 que se estrelló en el Atlántico. Con el transporte ferroviario está ocurriendo algo similar, existen problemas de factores humanos de adaptación al pasar de un sistema altamente automatizado a uno que exija mayor concentración del conductor. Por ello se cambian las normas para exigir una mayor participación manual de los conductores:
But not all system failures—or solutions—are technological. “The problem is that you are setting up people to fail,” says railroad systems engineer Felix Schmid, of the University of Birmingham, in the England. “You have a very-high protected railway connected virtually straight into a less-protected railway.” The shift is similar to a car driver exiting smooth traffic on a highway for the less predictable gridlock of a city center. “It’s the change from low demand to high demand which is sometimes quite difficult to manage,” he adds.
New York City’s Metropolitan Transit Authority learned to cut open-door accidents (in which doors open mistakenly when trains are not safely parked at a platform) by adopting a Japanese human-factor innovation: requiring drivers to signal by hand when they reached the appropriate platform marker for opening the doors.
Las autoridades de seguridad en el transporte (como la famosa FAA de EEUU) no están interesadas en encontrar un culpable penal, sino en identificar la cadena de errores que llevaron al accidente, para modificar o implantar procedimientos que eviten que se vuelva a producir. Por eso tenemos estos transportes tan seguros, como explica Taleb en su último libro, es un sistema claramente «anti frágil»: los errores del sistema se usan para evitar que se vuelvan a producir, por lo que cada error aumenta la seguridad del sistema, a pesar de ser un sistema muy complejo (y por lo tanto con tendencia a «escaparse» de nuestro control).
En el caso del accidente del Alvia, el propio maquinista reconoció su error, un despiste, no se dio cuenta que estaba en ese tramo del trayecto. Pero seguramente no fue el único responsable, o mejor dicho, no es el único error de la cadena. Con toda seguridad se sumaron otros fallos, quizás fallos de alarma, o de necesidad de más balizas y avisos, y hasta quizás factores humanos: entrenamiento, cansancio, estrés… o la excesiva confianza en los sistemas automáticos. Se pueden especular de muchos factores, pero no se sabrá con certeza hasta después de una investigación compleja cuyo principal objetivo será evitar que vuelva a ocurrir. Apuesto a que no habrá una respuesta simple (salvo los que se lo cojan con papel de fumar), pero que servirá para mejorar la seguridad ferroviaria en todo el mundo.
Mientras tanto, los lectores y no iniciados somos testigos de una parte de la prensa linchando al maquinista basados en un comentario en Facebook donde se muestra orgulloso de su trabajo, y otra parte de la prensa que por llevar la contra levanta el dedo acusador contra Renfe y Adif basados en opiniones de presuntos ingenieros expertos que se esconden en el anonimato… vaya deontología y responsabilidad profesional.
La culpa tampoco es de los medios, la redes sociales se llenaron de expertos en seguridad e ingeniería ferroviaria con opiniones tan categóricas como ignorantes de llegar a comparar el sistema de seguridad de un tren de cientos de toneladas circulando sobre una vias metálicas con el sistema de aparcamiento automático de un coche. Como dijo @apuente, es «no caber un tonto más».
Toda la experiencia y reconocida complejidad de la seguridad del transporte aéreo, y con todas las barbaridades que se dicen en cada uno de ellos, y que los humanos somos falibles al igual que nuestra ingeniería, ¿no sirvieron para aprender nada sobre la cautela a la hora de opinar, encontrar culpables inmediatos o elaborar teorías de la conspiración? ¿Creen que así disminuirán el dolor de las víctimas? ¿O que los organismos de seguridad internacionales tomarán en cuenta esas teorías de desinformados para evitar que se vuelva a producir? ¿O es sólo para obtener páginas vistas? ¿O son campañas políticas -a favor o en contra- interesadas?
Sea como fuese, es desolador. Es leer un artículo sobre el tema en la prensa y saber que no puede confiar en casi nada de lo que te cuentan.
Ricardo Galli, de software 