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Devoré entero Informe interino A-032/2008 (vía) sobre el accidente del avión de Spanair. El informe es apasionante a los que nos gusta el tema de la aviación. Pero además muestra claramente como los accidentes son una larguísima cadena de errores. En este caso la cadena comienza desde el propio diseño de sistema de la MD80, de los manuales, de las listas de comprobación, inconsistencias de las normativas y finalmente de los pilotos.
Intentaré resumir de forma sencilla lo que dice el informe. Perdón por los posibles errores o imprecisiones, lo escribo de memoria de las 96 páginas –bien densas– y [desfortunadamente] no soy piloto 😦
Básicamente el accidente se produjo porque los pilotos no habían desplegado los flaps (los alerones posteriores de las alas) y los slats (los delanteros) necesarios para el despegue. A eso se sumó un fallo del TOWS (Take-off Warning System), el sistema de aviso de configuración de despegue, que no indicó con alarmas que el avión no estaba preparado para despegar.
Por las conclusiones preliminares del informe, los pilotos han interrumpido la verificación de la lista After Start (después del arranque de los motores y de verificar que la zona está «limpia»). Justo antes de llegar a la verificación de los flaps la verificación se interrumpe para pedir autorización para rodaje. Luego no se vuelve a oir la palabra flaps. Éste fue básicamente uno de los problemas, pero no es totalmente achacable a los pilotos. Las listas de verificación no estaban bien diseñadas ya que items críticos están muy atrás en la lista y se produce en momentos que hay mucha actividad e interrupciones. Además hay que tener en cuenta que era la segunda salida después de la avería de sobrecalentamiento de la sonda de temperatura de aire exterior.
Como decía el TOWS que debía haber hecho sonar la alarma al acelerar los motores no funcionó. La razón era bien sencilla: estaba en «configuración de aire». Hubo un fallo de un relé, el R2-5, que es parte del sensor de tierra del tren de aterrizaje delantero: cuando se detecta presión en el amortiguador se pone en estado de «sensación de tierra», el TOWS sólo se activa en esta situación.
Pero aquí hay varios problemas. Según los manuales y normativas, el TOWS sólo debía verificarse al inicio del primer vuelo del día (ya lo han cambiado después del accidente para que se haga antes de cada vuelo) y los TOWS de los MD80, 727 y 737-200 no tienen un sistema para alertar a los pilotos que no funciona correctamente. Aunque hagan la comprobación el sistema podría fallar hasta el momento del despegue y los pilotos no se darían cuenta.
¿Por qué no tiene indicadores? Porque estaba considerado como un equipo de barrera adicional (backup), no como esencial, por lo que no tenía redundancia ni indicadores especiales (pero la otra contradicción es que está en la normativa como «Lista de Equipamiento Mínimo Maestra» –MMEL– por lo que es indispensable para poder despegar).
Y el problema de la falta de redundancia es que por el fallo de un simple relé –el R2-5– hizo que fallase el TOWS y no había forma que los pilotos se enterasen. Pero hay otra triste paradoja relacionada con este fallo que podría haber dado pistas pero que no estaba explicado en ningún manual.
Ese avión tuvo que abortar el despegue porque la sonda de medición de temperatura exterior –RAT (Ram Air Temperature probe)– estaba dando mediciones muy altas –hasta 105 grados–. Eso ocurría porque se puso en marcha la calefacción estando en tierra cuando sólo debe funcionar en el aire, para evitar el congelamiento.
¿Por qué se encendió en tierra? Porque también depende de la misma configuración de vuelo o tierra que depende el TOWS. Este mismo avión había tenido ya varias averías de ese tipo –son difíciles de debuggear, más aún con el fallo intermitente del R2-5–. Tendría que haber dado una pista que el sistema se sensación de tierra estaba fallando, pero no estaba indicado en ningún manual.
Es sorprendente como un accidente tiene siempre una cadena de errores, incluso tan larga como éste (y abrevié bastante) que comienza con el propio diseño de algunos sistemas del avión y las imprecisiones y errores de normas y procedimientos. Son los problemas de ingeniería de sistemas tan complejos, con interacciones humanas –las que hacen que funcione todo el sistema de navegación aérea– aún más complejas.
La buena noticia de este desastre es que a partir del accidente de Spanair se han lanzado varias recomendaciones para evitar que vuelva a suceder. La otra buena noticia es que los aviones más modernos tienen ordenadores que hacen varios de los controles que antes se hacía manualmente. Esos ordenadores llegan a simular el movimiento hacia adelante de los mandos aceleradores para verificar que el TOWS funciona correctamente.
Por último, me ha soprendido gratamente el informe. Me da la impresión que la investigación fue (y es, todavía continua) muy profesional y meticulosa. Además está escrita en un lenguaje tan simple que hasta un juez o fiscal podría entenderlo… bueno, perdón por la exageración 🙂
Ricardo Galli, de software 